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La reforma a la salud propone para mitigar las zonas sin cobertura efectiva las unidades básicas de salud y estrategias itinerantes de prevención a costo del presupuesto nacional.
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Las EPS son asunto de los años 90. Llegan con la internacionalización de la economía, se conjugan con la liberación del sector financiero y la apertura a empresas que mueven sus flujos en mercados masivos, impulsando las grandes inversiones de capitales nacionales. En esta época de euforia de crecimiento -que poco duró- La salud integra en su desarrollo los mercados de la tecnología, la producción y distribución de drogas, recursos financieros importantes para inversión, además de buenas prácticas de administración logística y seguros entre otros. Esta integración arma y ancla los operadores de la salud a territorios cuyo reto es competir y controlar el mercado más rentable. Podríamos homologarla, pensando en la intermediación, a sectores como el financiero pues las cifras a celebrar se parecen: se cimientan jurídicamente, crecen y capturan sus mercados de manera parecida, Ley 100 del 93 para uno y la ley 45 del 90 para el otro; el grado de cobertura del 2000 al 2022 pasa de un 56% a un 99.1% en salud, (mientras la inclusión financiera igualmente pasa del 57% en el 2007 al 90,5% en esta época), y un acceso efectivo a la salud estimado del 77% (la banca registra un 75,5% de uso efectivo de servicios según Asobancaria).
Este crecimiento es desequilibrado y se concentra en zonas territoriales rentables, limitando su ubicación a zonas centrales de la ciudad y de altos y medianos ingresos con una lamentable atención en sectores populares y con una limitadísima participación en zonas rurales.
La expansión crea condiciones jurídicas y apoyada en la innovación tecnológica y las potencias del internet le ha permitido abarcar toda la población en concordancia con las exigencias mismas del estado social de derecho. La reforma a la salud propone para mitigar las zonas sin cobertura efectiva las unidades básicas de salud y estrategias itinerantes de prevención a costo del presupuesto nacional (mientras la banca resolvió con corresponsales la prestación de servicios básicos y desarrolla campañas evangelizadoras itinerantes)
La consolidación de las empresas de salud, que como todo crecimiento se resuelve en la medida en que unas prestadores se imponen sobre las otras, ha dejado tras de sí un total de 92 EPS liquidadas y 16 en proceso, con dineros prácticamente embolatado de $7.6 billones que comparado con las cifras al 2021 de sus acreedores las IPS, equivale al 33.9% de su pasivo financiero y el 23,4% de su Patrimonio, sobre 5.714 entidades que reportan a Supersalud. (En el lado de la banca en 1995 había 139 entidades y hoy son 32, es decir se han fusionado y liquidado 107 entidades pequeñas y cooperativas básicamente. El costo del salvamento de la banca se estima en $23 billones de 1999[1]).
Los procesos de fusión y liquidación producen saltos en los crecimientos de las bases de datos a favor de los grupos de mayores ingresos, acelerando sus resultados comerciales esperados. Se desplaza la población -tiene cierta movilidad- hacia las EPS más grandes (se desplazan los depósitos a los grandes bancos que ofrecen menos riesgo) ¿Qué parecidos no? Cobertura, acceso y crecimiento de servicios están vinculados a este movimiento. La consolidación del régimen de las EPS las hace cada vez más grandes económicamente y más útiles sanitariamente.
Un tema que asusta son las cifras que movilizan las cuentas por cobrar y pagar. Pero no, ellas son propias de la naturaleza del negocios y aquí de nuevo jugamos con la banca. Veamos un ejercicio:
(Texto relacionado: Las penosas contradicciones del crédito a los pobres)
Las cifras, calculadas sobre los balances del 2021 de un banco y una EPS, ambas eficientes, tienen estructura similar: deber y cobrar con una liquidez de soporte, es parte del modelo de negocio. ¡Las cuentas por pagar de este banco son del orden de $40 billones a la vista y a largo plazo…y paga! Su secreto es la sincronización y el manejo del tiempo de los flujos, permitiéndole el equilibrio de su tesorería. El banco toma $1, presta $1 y recibe $0.016 mes durante 5 años, además de devolver el $1 cualesquier día que lo soliciten.
Por qué no pagan las EPS, surge la pregunta. ¿No goza igualmente de ese secreto? Enumeremos tres razones importantes:
La primera, bastante socializada, son los tiempos del Estado: Las cuentas históricas no financiadas en la UPC se asumieron, después de varios años mediante un paquete de medidas que se denominó el acuerdo de punto final; las deudas que de los entes territoriales, producto de las coberturas del subsidiado implementadas por el gobierno central que sumaron varios billones no se asumieron oportunamente y los ajustes de la UPC del subsidiado, en su momento, no se ajustó el giro oportuno de esos recursos. La segunda es de carácter administrativo y recae sobre desfases en los tiempos de pagos y reembolsos entre EPS e IPS por cuestiones de autorización, vacíos en la reglamentación, la precariedad en muchos procedimientos de empresas improvisadas al ritmo de las oportunidades de la legislación de la salud y el mismo aprendizaje del FOSYGA que lo llevó a convertirse en ADRES.
La tercera es su desequilibrio operacional y es que muchas EPS no cuentan con un nivel patrimonial adecuado para sostener tiempos de espera de las cuentas pagadas no reembolsadas, pues sus cuantías dejan sin oxígeno su tesorería, sosteniéndolas en muchas ocasiones con deudas no bancaria. Son conocidas, en Cali, las maromas de EPS del régimen subsidiado paseando facturas por mesas de dinero en busca de recursos a cualquier precio en vista de restricciones con la banca. Calculamos que con un 25% de las cuentas por cobrar vencidas y financiadas durante 1 año al 32 % se perdería el margen del 8% que cobran una EPS por administrar la UPC. Esto, evidentemente, las lleva a comportamientos adversos a las IPS, reteniendo pagos como forma de financiación y explica la debilidad de los resultados operacionales de algunas EPS y con ello debilidades de caja de las IPS que sufren su propia tragedia en esta cadena de tiempos. Este deterioro de las finanzas del sector salud lleva a que hoy en día se le niegue a una IPS hasta una póliza de seguro para una sencilla operación de arriendo de sus sedes. Eso no puede ser.
La economía política seguramente debe crear algunos conceptos que le permita interpretar las potencias que hoy tienen las lógicas empresariales que integran negocios masivos en la comercialización de servicios. La gestión del banco está lejos de tomar unos recursos de terceros para ofrecerlos en crédito a cambio de un margen. Esta versión, simple por supuesto, lo interpreta como un encarecimiento de un servicio de un operador que no genera valor. Es cuestión de eliminarlo y en el acto nos ahorraríamos unos pesos.
El poder de los sistemas integradores es la información, para lo cual operan las Big Datas que movilizan registros del 99% de la población y del universo de personas jurídicas. El juego diario de pagos, cobros, exámenes, historias clínicas, jurisprudencia y montones de registros que pasan por sus oficinas virtuales, la telesalud, deja las huellas de la “personalidad”, los comportamientos y las necesidades que más temprano que tarde llega como ofertas de servicios, más aún con las potencias de la inteligencia artificial. Recientemente un extraño hackeo de los sistemas de sanitas paralizó de manera grave el seguimiento y la atención de la salud de sus usuarios. La salud está en las pantallas del médico más que en los signos vitales del paciente.
Como anécdota recordemos que fueron los zapatos para diabéticos la clave para dar de baja a alias Jojoy, una conjugación entre un producto y su condición de enfermo.
En general, es practico entender que las EPS -algunas con eficacia- tienen una estructura que ha capitalizado 30 años de conocimiento, que no se resuelve de manera abrupta sin antes hacer saltar todo el dispositivo de salud. ¿Es altamente sensible a los cambios, aunque hay que cambiar… pero de qué manera?
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*Gabriel Suárez. Economista. Socio de Márgenes SAS
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