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“La mejor medicina de todas es enseñarle a la gente cómo no necesitarla”. Hipócrates (médico griego de la antigüedad. 460-370 a.c.).
“El supuesto era que la EPS iba a ser aseguradora. Ese supuesto no se cumplió”. “El principio del aseguramiento es la gestión del riesgo financiero y eso se ve cuando a usted lo liquidan y el reaseguro responde, eso no pasó”. Carolina Corcho ministra de Salud (Medellín, 1983).
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La reforma al sistema de salud que planteó la ministra Carolina Corcho al comienzo de su gestión pareció una suerte de fuegos artificiales, en cuanto hizo bastante ruido y terminó apagándose, en cuanto otras reformas planteadas por el actual Gobierno tuvieron la prioridad del inicio e hizo que la pospusieran para el año próximo (2023). Pero parece ser que se siguen dando “flashes” sobre esta reforma intentando precisar que se quiere cambiar, morigerando tal vez la beligerancia de cambios radicales, que apuntarían al “eps-cidio”.
Después del “tramacazo” pandémico y de su correcta y profunda evaluación en todos los terrenos, ojalá el debate sobre salud se encauce por “construir sobre lo construido” y no desconociendo nuestro sistema de salud con afirmaciones como que tenemos el “peor sistema de salud del mundo”. ¿Será esa fluctuación permanente entre la ética de la convicción (ideológica) y la ética de la responsabilidad en la que parecen oscilar algunas figuras de este Gobierno?
Una reforma de la salud debe identificar de partida un buen análisis de un patrón de morbi–mortalidad acompañado o basado de un patrón demográfico. Los grupos etarios tiene riesgos distintos y el volumen de cada uno de ellos determina una respuesta u otra para la prevención y el cuidado de la salud. Para entender a su vez la respuesta que corresponde dar y la forma de organizarla.
De otro lado el sistema de salud, en general, funciona como un sistema de aseguramiento, que con la ley 100 se constituyó en un sistema mixto de aseguradoras públicas y privadas. Es decir, que todos sus afiliados contarían con una atención de salud cuando lo requirieran. En el caso colombiano ese sistema de aseguramiento está compuesto de un régimen contributivo y otro subsidiado, que tiene una especie de póliza general, es decir de prestaciones definidas en lo que se llama el POS. El asunto es que los cambios demográficos (por ejemplo, un envejecimiento de la población) requeriría de un mayor costo de atención y un aumento de la vulnerabilidad de la población, especialmente con lo que se denominan enfermedades degenerativas o propias del envejecimiento. Lo que también supone un encarecimiento del costo de atención que no podría resolverse por un aumento de las contribuciones de empleadores y trabajadores, el Estado tendía que aportar también como “tercera parte”, por ejemplo, financiando el régimen subsidiado en su totalidad.
Lo más curioso del modelo de atención de salud adoptado desde 1993, es que la prevención prácticamente se ha abandonado cuando en la lógica del aseguramiento lo que más les convendría a las EPS (las aseguradoras) es hacer una fuerte prevención para disminuir los riesgos de enfermar y morir y evitar un colapso financiero del propio aseguramiento por un mayor o excesivo uso de servicios de atención, lo que devendría en costos excesivos que no habría cómo cubrirlos.
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La idea de acabar con las entidades aseguradoras privadas (EPS) no parece ser tan atinada porque si bien muchas de ellas fracasaron y tuvieron que ser intervenidas por el Estado, hay otras que lo han hecho bien y demonizarlas con base en una mercantilización de la salud, no sería el justo camino de obtener mayores logros sociales en salud. Y no es que no haya mercantilización de la salud, la hay porque estamos en un sistema capitalista que devora todo, pero como hasta ahora es el peor de los sistemas con excepción de todos los demás (perdón W. Churchill), lo que hay es, entonces, moderar sus efectos perversos y hay instrumentos para ello. Per se no considero nociva la iniciativa privada y debe cumplir su función social.
La atención primaria en salud fue un enfoque de los años 70 y 80 del siglo pasado, que correspondía a un patrón de morbi-mortalidad (enfermedades y muertes) que se caracterizaba por enfermedades inmuno-prevenibles, o asociadas a falta de agua potable y alcantarillado, o deficiente atención del embarazo y el parto. Hay áreas del país donde este patrón se cumple y entonces es válido este tipo de atención bastante abandonada por el Estado, ya que las secretarías de salud (departamentales y municipales) abandonaron por así decirlo, la salud pública y le dejaron todo el asunto a las EPS.
Pero la atención primaria en un esquema distinto de prevalencias de enfermedad y muerte, con predominio de patologías degenerativas y alta complejidad, derivadas del modo de vivir urbano/sedentario y de consumo de alimentos ultra-procesados y lo que se ha llamado comida chatarra, cobra un carácter distinto tal atención primaria, y que sería lo que podría llamarse correctamente prevención, que implica programas fuertes de educación, insistentes, persuasivos y continuos más atención preventiva.
Más que las EPS, las instituciones que más se han lucrado son las IPS o sea las prestatarias directas de atención de la salud. Las hay de buena calidad que cobran lo justo, las de buena calidad que cobran sus servicios altísimos, las hay de regular calidad que cobran “barato” y otras caro. Otro tema son los medicamentos por su alto costo, casi que ha sido imposible regular sus precios y es en Latinoamérica el país con los precios más altos. La mayoría de tales medicamentes provienen de grandes multinacionales farmacéuticas, que, si bien invierten mucho dinero en investigación, multiplican sus precios mucho más allá de la recuperación de su costo de producción y su justa ganancia. Igual decir de otros insumos médicos y odontológicos.
En resumen, simplificar el tema de la atención de salud, no parece ser el camino correcto y menos con obsesiones ideológicas, en un tema que necesita tener mucha claridad de diagnóstico, previsión de futuro (estamos en transición demográfica), economía colaborativa y acción gubernamental más propositiva que punitiva, sin que no haya que hacerlo en muchos casos. Una ética de la responsabilidad se impone sin cerrarle camino a las convicciones que sean para mejorar y no para perderse en el transcurso y solo salvar la conciencia.
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*Víctor Reyes Morris, sociólogo, doctor en sociología jurídica, exconcejal de Bogotá, exrepresentante a la Cámara, profesor pensionado Universidad Nacional de Colombia.
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Entre la entre la ética de la convicción y la de la responsabilidad se debaten los políticos y también los administradores. Mas los primeros que los segundos. La realidad va siendo dibujada por la postura frente a esas éticas en el juego real de fuerzas de poder.
Asi es.